入会申込み

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年 月 
受傷原因
(頸髄損傷者は必須)
受傷レベル
(頸髄損傷者は必須)
C- 

以下の質問にできるだけお答え下さい。回答内容は会報に掲載する場合がありますので、掲載を希望しない項目についてはお申し出下さい。(受給年金については掲載いたしません)

受傷時の職業または学年
現在の職業または学年
出身病院
受給している年金の種類

  その他の場合は、以下に年金の種類を記入してください。
  
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愛読書
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好きな言葉
今、一番したい事
今、一番楽しみな事
今、最も困っている事
大阪頸損連絡会に期待する事
大阪頸損連絡会をどこでお知りになりましたか
その他に、会に対して『ひとこと』がありましたらどうぞ
行政に対して『ひとこと』

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 記入内容が送信されたのち、大阪頸損連絡会事務局から電話かメールで確認させていただきます。入会の意志が確認でき、年会費のお振込が確認できましたら正式に入会とさせていただきます。