入会申込み 2017/11/09 2017/11/10 以下の項目を入力して送信ボタンをクリックしてください。 ※個人情報（市町村以下の住所・電話番号・生年月日）は会報に掲載しません。 会員種別（必須） 正会員 協力会員 購読会員 氏名（必須） ふりがな（必須） 性別（必須） 男 女 住所（必須） 〒 住所 電話番号（必須） ＦＡＸ 電子メールアドレス （必須） メーリングリストへの参加 する しない ホームページアドレス 生年月日（必須） 平成 昭和 大正 明治 西暦 年 月 日 受傷年月日 （頸髄損傷者は必須） 平成 昭和 大正 明治 西暦 年 月 日 受傷原因 （頸髄損傷者は必須） 受傷レベル （頸髄損傷者は必須） Ｃ－ 完全損傷 不完全損傷 以下の質問にできるだけお答え下さい。回答内容は会報に掲載する場合がありますので、掲載を希望しない項目についてはお申し出下さい。（受給年金については掲載いたしません） 受傷時の職業または学年 現在の職業または学年 出身病院 受給している年金の種類 障害基礎年金 特別障害者手当 厚生年金 労災年金 無年金 その他 その他の場合は、以下に年金の種類を記入してください。 あなたの写真（画像） × 外出方法・利用交通機関 趣味 性格 愛読書 好きな歌 好きなタレントまたはアーティスト 尊敬する人 好きな言葉 今、一番したい事 今、一番楽しみな事 今、最も困っている事 大阪頸損連絡会に期待する事 大阪頸損連絡会をどこでお知りになりましたか その他に、会に対して『ひとこと』がありましたらどうぞ 行政に対して『ひとこと』 記入内容にお間違いはないですか？この内容でよければ『送信』ボタンをクリックしてください。最初から入力し直す場合は再読み込み（リロード）してください。 記入内容が送信されたのち、大阪頸損連絡会事務局から電話かメールで確認させていただきます。入会の意志が確認でき、年会費のお振込が確認できましたら正式に入会とさせていただきます。